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Deficiencias micronutricionales en niños con enfermedades inflamatorias intestinales

Enfermedad inflamatoria instestinalLa enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad multifactorial caracterizada por inflamación crónica del tracto intestinal en niños y adultos genéticamente predispuestos. La EII incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).

Las causas fisiológicas de la desnutrición en pacientes con EII incluyen la disminución de la ingesta de alimentos (debido al dolor abdominal o las dietas restringidas), la mala absorción (superficie de absorción reducida), pérdida intestinal (enteropatía con pérdidas de proteínas o diarrea) y estado hipermetabólico. Las deficiencias nutricionales en pacientes con EII se pueden dividir en aquellas que involucran más a macronutrientes, principalmente la ingesta de proteínas y micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos).

Una revisión sistemática reciente, que incluyó ensayos pediátricos, concluyó que las deficiencias de hierro y vitamina D son comunes en pacientes pediátricos con EII, mientras que las deficiencias de vitamina B12 y folato son menores. La deficiencia de zinc, aunque no es lo más frecuente, ocurrió a una tasa más alta en pacientes con EC que en controles sanos. Sin embargo, la mayoría de los estudios evaluaron el estado del hierro y la vitamina D, con datos limitados sobre otros micronutrientes.

La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) publicó recientemente un documento de posicionamiento con el objetivo de establecer una guía práctica para el estado nutricional y las opciones de tratamiento en pacientes pediátricos con EII. Sin embargo, la sección de micronutrientes se basó en evidencia limitada, principalmente derivada de pacientes adultos y cohortes pediátricas relativamente pequeñas. Por lo tanto, el objetivo de este estudio de cohortes longitudinal ha sido describir la prevalencia de deficiencias nutricionales en el diagnóstico y durante el seguimiento en una gran cohorte de pacientes pediátricos con EII y evaluar las asociaciones de estas deficiencias con otras variables clínicas y bioquímicas.

 Los datos se obtuvieron retrospectivamente, desde enero de 2000 a junio de 2016, de registros médicos de pacientes diagnosticados con EII (359 pacientes: 240 (67%) con EC y 119 (33%) con CU) entre 2 a 18 años (edad media 14 años) en un gran centro de EII pediátrico. Se incluyeron todos los pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años siendo el seguimiento medio 7 años. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico comórbido que pueden afectar el estado nutricional, como la enfermedad celíaca, el cáncer y la diabetes mellitus tipo 1.


ENFERMEDAD DE CROHN

En el momento del diagnóstico, una gran proporción de pacientes con EC se encontró deficiente en hierro (88%) y zinc (53%). Al final del seguimiento, la prevalencia de deficiencias de hierro y zinc fue significativamente menor (39.5% y 11.5%, respectivamente). Del mismo modo, la tasa de anemia y el bajo nivel de ferritina disminuyeron desde el diagnóstico hasta el final del seguimiento del 80% al 32% (P <0.01) y del 44% al 29% (P <0.01), respectivamente. De los pacientes con EC, 146 (61%) fueron tratados con hierro durante el seguimiento (88 [60%] pacientes con compuestos orales de hierro y 58 [40%] compuestos intravenosos (IV) sin suplementos orales de hierro). La deficiencia de vitamina D estuvo presente en casi el 40% de los pacientes, pero en contraste con el hierro y el zinc, no cambió significativamente en estos antes y después del seguimiento. Los niveles bajos de folato prevalecieron en el 3% - 10% de los pacientes en todos los puntos de tiempo, mientras que las deficiencias de B12 y magnesio eran menos frecuentes.
Las deficiencias de hierro y zinc se asociaron consistentemente con una proteína C reactiva alta (PCR) y un nivel bajo de albúmina sérica, pero no con la clínica de la enfermedad. La deficiencia de vitamina D se asoció con la edad avanzada y la deficiencia de ácido fólico.


COLITIS ULCEROSA

Las deficiencias de hierro y zinc fueron comunes en el momento del diagnóstico (77% y 32%, respectivamente). Similar a la EC, el estado de hierro y zinc mejoró significativamente durante el seguimiento hasta 40% y 10% (P <0.01), aunque la tasa de deficiencia de hierro se mantuvo alta. La tasa de anemia y ferritina baja también disminuyó desde el diagnóstico hasta el final del seguimiento (60% - 35%, P <0.01 y 73% –41%, P <0.01, respectivamente). De los pacientes con CU, 60 (50%) fueron tratados con hierro durante el seguimiento (56 [47%] pacientes con compuestos orales de hierro y 63 (53%) pacientes con compuestos IV, con o sin suplementos orales de hierro). El estado de la vitamina D no cambió significativamente (33% –49%) durante el seguimiento. Las deficiencias de B12 y magnesio fueron extremadamente raras, mientras que la deficiencia de ácido fólico se encontró solo en pocos pacientes en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.

Las deficiencias de hierro y zinc se asociaron consistentemente con un nivel bajo de albúmina sérica, pero no con la clínica de la enfermedad. La deficiencia de hierro se asoció con la deficiencia de zinc (y viceversa) y también se asoció con el género femenino.

Este estudio de cohorte longitudinal muestra que los pacientes con EC y CU tienen un riesgo de deficiencias nutricionales múltiples en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.

Los niveles bajos de hierro y zinc fueron comunes en ambas enfermedades, pero más significativamente en pacientes con EC, con una mejora gradual durante el seguimiento. En contraste, la B12 y el magnesio rara vez eran deficientes en ambas enfermedades en el momento del diagnóstico y en todos los puntos de tiempo de estudio. El estado de los micronutrientes no se asoció con el índice clínico de actividad de la enfermedad, con deficiencias en hierro, zinc y vitamina D comunes incluso en estados de remisión clínica o enfermedad inactiva. Las correlaciones entre las deficiencias de micronutrientes y los biomarcadores de la gravedad de la enfermedad, como el nivel de albúmina sérica y la PCR observadas en este estudio, implican que estas deficiencias están asociadas con medidas más objetivas de la actividad de la enfermedad.

La deficiencia de zinc en pacientes con EII puede proceder por la baja ingesta oral o por disminución en la absorción. Además, la inflamación en sí misma puede ser un catalizador para una mayor excreción urinaria de zinc. En un estudio reciente en adultos, los niveles bajos de zinc se correlacionaron con la gravedad de la EII, posiblemente por la interrupción de la función de barrera epitelial y la elevación de citoquinas proinflamatorias como el TNFα. El zinc actúa como regulador de macrófagos y tiene una función antioxidante. Estos hallazgos están en línea con las observaciones de que los bajos niveles de zinc se asociaron con una PCR elevada y un nivel bajo de albúmina sérica en ambas enfermedades.

La alta prevalencia de deficiencia de hierro, que se correlacionó con las tasas de anemia y ferritina baja, a pesar de la suplementación con hierro, no es sorprendente. Estudios anteriores han demostrado que la deficiencia de hierro es muy común en pacientes con EII, incluso sin remisión clínica completa, y la suficiencia de hierro a menudo no es sostenible después del tratamiento con hierro debido a la actividad inflamatoria en curso. Según otros estudios, hasta el 90% de los pacientes con EII tendrán deficiencia de hierro. Esta prevalencia extremadamente alta se atribuye a muchos factores conocidos, como la disminución de la ingesta, el sangrado gastrointestinal y pérdida de hierro, la disminución de la capacidad de absorción y la inflamación crónica.

Similar al hierro y al zinc, la tasa observada de deficiencia de vitamina D en este estudio, basada en un umbral de 50 nmol/L, está en la línea con otros estudios previos con pacientes con EC y CU que tuvieron tasas similares o experimentaron una mejora mínima durante el curso de la enfermedad, lo que implica que el estado de la vitamina D debe abordarse con un enfoque terapéutico más agresivo. El bajo cumplimiento de los pacientes con la ingesta de suplementos de vitamina D también puede atribuirse a las altas tasas de deficiencia de vitamina D durante el seguimiento, así como a la posible evitación de actividades físicas y al aire libre, lo cual es común en pacientes con enfermedades crónicas.

Se encontró que los niveles bajos de vitamina B12 eran raros en nuestro estudio en el momento del diagnóstico y durante todo el seguimiento, incluso en pacientes que se sometieron a una resección limitada del íleon terminal. Este hallazgo se atribuye plausiblemente a la resección ileocecal limitada (<20 cm de íleon terminal resecado) realizada en todos los pacientes y en línea con estudios previos que informaron que una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina B12 se asocia solo con una resección extensa (20 cm) de la íleon terminal. Además, las reservas de B12 en el cuerpo humano pueden ser suficientes durante muchos meses e incluso años, mitigando aún más el riesgo de deficiencia en el momento del diagnóstico.

Los niveles de magnesio rara vez se informan en la población con EII pediátrica. En este estudio, los niveles bajos de magnesio fueron raros en pacientes con EC o CU. Estos resultados son significativamente diferentes en comparación con los estudios en adultos, que informan una tasa de deficiencia del 13% al 88% en pacientes con EII, que se cree que están relacionados con la ingesta de magnesio y la absorción disminuida. En particular, los niveles de magnesio no siempre reflejan las reservas de magnesio del cuerpo debido a la baja tasa de intercambio de magnesio. Un total del 1% del magnesio corporal se encuentra en el compartimento extracelular y solo el 0.3% en el suero.

La prevalencia de deficiencia de ácido fólico fue baja pero no despreciable. El ácido fólico es un micronutriente importante para la síntesis de ADN y las reacciones de metilación. Su función principal es prevenir el daño del ADN, y se ha demostrado que la deficiencia es un factor de riesgo para varios tipos de cáncer. La baja prevalencia encontrada en nuestro estudio está de acuerdo con otros estudios publicados recientemente. Sin embargo, se debe considerar la medición periódica del ácido fólico, dada su importancia clínica.

 

Ehrlich S, Mark AG, Rinawi F, Shamir R, Assa A. Micronutrient Deficiencies in Children With Inflammatory Bowel Diseases. Nutr Clin Pract. 2019 Jul 25.

 

 

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